(Clicca qui per scaricare il file in formato word)
ISTITUTO COMPRENSIVO DI NICOLOSI
Via Monti Rossi 14 - 95030
Nicolosi (CT) – tel. 095 911420 -095 911340 fax: 095 7914456
DICHIARAZIONI
SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(Artt. 4 e 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a
nato/o a
(
)
il
residente a
(
)
in
Via
n.
Consapevole
delle
sanzioni
penali,
nel
caso
di
dichiarazioni
non
veritiere
e falsità
negli atti,
richiamate
dall’art.76
D.P.R.
445
del
28/12/2000
DICHIARA
q di essere
nato/a
a
(
)
il
q di essere
residente
a
q di essere
cittadino
italiano
(oppure)
q di godere
dei diritti
civili e
politici
q di essere:
celibe/nubile/di
stato
libero
q di essere coniugato/a con
dal
q di essere
vedovo/a
di
dal q di essere
divorziato/a
da
dal
q che
la
famiglia
convivente
si
compone
di:
(cognome
e nome)
(luogo
e data
di
nascita)
(rapporto di
parentela)
q che il/la
figlio/a è
nato/a
in
data
a
(
)
q che
il/la proprio/a ___________________ nato
il ________
(rapporto di
parentela)
(cognome e nome)
a
e residente a
è morto/a
in
data
a
q titolo
di
studio
posseduto
rilasciato il
dalla Scuola/università
___________________________di
_
q esami sostenuti
presso la scuola/università
di (vedi
elenco allegato)
q qualifica
professionale posseduta, titolo
di specializzazione,
di abilitazione,
di formazione,
di aggiornamento
e
di
qualificazione
tecnica
q situazione
reddituale o economica
anche ai
fini della
concessione dei benefici di
qualsiasi tipo previsti
da
leggi
speciali,
per
l’anno
è
la
seguente
q assolvimento
di
specifici
obblighi
contributivi con
indicazione
dell’ammontare
corrisposto
q possesso e numero del codice fiscale
q partita
IVA
e
qualsiasi
dato presente
nell’archivio
dell’anagrafe
tributaria
q stato
di
disoccupazione
q qualità di pensionato e categoria di pensione
q qualità di studente presso la scuola/università
di
q qualità di
legale
rappresentante
di
persone
fisiche
o giuridiche, di
tutore,
di
curatore
e simili
q iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo
q di
essere
nella
seguente
posizione
agli
effetti
e adempimenti
degli obblighi
militari,
ivi comprese
quelle
attestate
nel
foglio
matricolare
dello
stato
di
servizio
q di
non aver
riportato condanne
penali
e di
non essere
destinatario di provvedimenti che
riguardano
l’applicazione
di
misure
di
prevenzione,
di
decisioni
civili
e di
provvedimenti amministrativi
iscritti
nel
casellario
giudiziale
ai
sensi
della
vigente
normativa
q di non
essere
a conoscenza
di
essere
sottoposto
a procedimenti penali
q qualità di vivenza a carico di
q nei registri
dello stato
civile
del
comune
di
risulta
che
q di
non
trovarsi
in
stato
di
liquidazione
o di
fallimento e di
non
aver
presentato domanda
di
concordato
q
q
q
q
Barrare la/e
voci
che
riguardano
la/e
dichiarazione/i da
produrre
Nicolosi, lì ________________
_______________________________
Il dichiarante
La presente
dichiarazione non necessita dell’autenticazione
della
firma e sostituisce a
tutti
gli
effetti
le
normali
certificazioni
richieste o destinate ad una
pubblica amministrazione
nonché ai
gestori di
pubblici servizi
e ai
privati che
vi consentono.
(Clicca qui per scaricare il file in formato word)